Behandling af smerter

Neuralgiforme (kortvarige, lynende) smerter kan som regel behandles effektivt med såkaldt membranstabiliserende medicin, f.eks. Trileptal og Tegretol. Medicinen optrappes med 150mg resp. 100 mg hver anden dag, indtil en tilfredsstillende virkning er opnået, eller at bivirkninger sætter grænse for yderligere opdosering. I optrapningsfasen er forøget træthed og søvnbehov en hyppig bivirkning, som dog almindeligvis klinger af efter et par måneders stabil dosering.

Kroniske smerter er sværere at behandle. Oftest forsøges som første præparat et tricyclisk antidepressivum som Amitriptylin, 50 - 100 mg til natten, senere evt. suppleret med 50 mg i dagtiden. Det er vigtigt at forklare patienten, at denne behandling overvejende modificerer smerteoplevelsen, således at den bliver mere udholdelig og lettere at leve med, men at smerten sjældent forsvinder på behandlingen. Alternativt kan Trileptal forsøges, enten alene eller i kombination med Amitryptilin.

Ved sekundær smerte menes smerter med oprindelse uden for nervesystemet, men forårsaget af sclerosebetinget fejlfunktion. Smerterne kan være forårsaget af:
 1. Spasticitet.
 2. Fejlbelastning af kroppen.
 3. Betændelsestilstande, hyppigst i blæren.
 4. Scleroserelaterede knoglebrud.

1. Spasticitet kan vise sig ved kortvarige krampelignende muskelsammentrækninger, også kaldet spasmer, eller ved en jævnt forøget spændingstilstand i musklerne. Spasmerne kan give anledning til smerter, som kendes fra almindelige muskelkramper og skyldes iltmangel i musklen under den vedvarende sammentrækning. Den jævnt forøgede spændingstilstand kan give mere konstante og oftest lettere smerter pga. af det stadigt forøgede træk i sener og knogler. Disse smerter behandles med spasicitetsdæmpende medicin og fysioterapi.

2. Sclerosen angriber oftest kroppen asymmetrisk. Når f.eks. det ene ben er dårligere end det andet, bliver belastningen af ryg og hofter skæv, hvilket er en af de hyppigste årsager til smerter ved dissemineret sclerose. Smerter i og omkring led på arme og ben er ofte en konsekvens af fejlbelastning. Hyppigt er smerter bagpå og på siderne af knæene. Fejlbelastningen opstår pga. overstrækning af knæene, hvilket hjælper på stabiliteten i disse, når kraft og stillingssans omkring disse er forringet. Endelig kan et stadigt tryk på knogledele give smerter. Det ses hyppigst hos den immobile, kørestolsbundne scleroseramte og er oftest lokaliseret til sædeknogler, haleben og hæle.
Ved fysio- og ergoterapi forsøges korrektion af bevægemønstre, gang og siddestilling, hvilket kan holde disse gener nede. Fejlbelastningen er dog oftest kommet for at blive, hvorfor en stadig vedligeholdende terapi vil være nødvendig, og periodevis eller konstant behandling med smertestillende gigtpræparater (NSAID) kan være påkrævet.

3. Mange scleroseramte har tendens til at få blærebetændelse, og et af symptomerne kan være smerter ved vandladning eller blærespasmer. Blærebetændelse kan desuden forværre spasticiteten i benene. Behandlingen retter sig primært mod blærebetændelsen og forebyggelse af nye tilfælde. Blærespasmer kan ofte dæmpes med anticholinergica, f.eks. Detrusitol.

4. Manglende eller reduceret belastning af knogler medfører forøget afkalkning af disse. Desuden kan dårlig kraft og balance medføre fald. Endelig kan stillingssansen i leddene være ophævet. Disse faktorer forøger risikoen for at få knoglebrud. Det sker oftest ved fald eller under forflytninger, hvor den scleroseramte af en hjælper løftes og drejes, hvorved navnlig anklerne kan blive udsat for vrid. Langvarig behandling (mere end 1 måned) med binyrebarkhormon har aldrig vist sig effektiv til at forhindre forværring af dissemineret sclerose. På trods af dette, er der fortsat scleroseramte, som har fået eller stadig får langtidsbehandling med denne stoftype. En af de alvorlige følger af dette er en stærkt forøget afkalkning af knoglerne og sammenfald af hvirvellegemer i ryggen. Sådanne sammenfald er meget smertefulde og kræver ofte kraftigtvirkende analgetica (smertestillende medicin).
 

Anfaldsvise symptomer

Ud over de ovenfor omtalte anfaldsvise smerter (neuralgier) oplever en del scleroseramte andre pludseligt indsættende og ganske kortvarige symptomer. Ofte er varigheden 10-20 sekunder, og sjældent overstiger de ét minut. Til gengæld kommer symptomerne ofte i byger og kan i visse tilfælde ses mere end 100 gange på en dag. Hos nogle findes provokerende faktorer f.eks. berøring af bestemte regioner, bestemte bevægelser og angst. Fænomenerne er næsten altid ensidige.  
 
Symptomerne er hos den enkelte scleroseramte stereotype, hvilket vil sige, at det ene anfald ligner det næste til forveksling:

a) Paroxystisk dystoni: Pludseligt indsættende krampeagtigt, vridende bevægelse af en ekstremitet. Dette fænomen kan være svært ad adskille fra de typiske strækspasmer i spastiske ben. Fænomenet bemærkes da også hyppigere, når det forekommer i armene.
b) Paroxystisk dysarthri: Pludseligt indsættende ændring af talen, som bliver sløret evt. uforståelig.
c) Paroxystisk ataxi: Pludseligt indsættende styrringsbesvær af en arm eller et ben.
d) Paroxystiske føleforstyrrelser: Pludseligt indsættende føleforstyrrelser i en del af legemet. Der kan være tale om bl.a. kulde- eller varmefornemmelse, kløe eller svie.

Et karakteristisk symptom, L'Hermittes tegn, må rubriceres under dette punkt. Symptomet består i elektriske stød eller kraftig snurren ud i arme og ben ved bevægelse af halshvirvelsøjlen, navnlig foroverbøjning af hovedet.
Ikke sjældent består anfaldene af en blanding af alle fire ovennævnte punkter.
Disse anfaldsfænomener er ikke fuldt forklaret, men menes at skyldes en "kortslutning" mellem nervebaner, som pga. demyelinisering ikke længere er isoleret fra hinanden. Fælles for anfaldssymptomerne er, at de forsvinder på behandling med en ofte ganske beskeden dosis Trileptal (300 mg dgl.).

Epileptiske anfald ses med en lidt større hyppighed blandt scleroseramte end i befolkningen som helhed. Visse MR-scanningsfund tyder på, at de epileptiske anfald skyldes scleroseplaks i grænsezonen mellem hjernebarken og den hvide substans. Anfaldene lader sig almindeligvis let behandle med f.eks. Trileptal.