”Mennesker med sclerose vil ikke opleve en dårligere behandling – men måske en anderledes behandling,” siger formand for Danske Fysioterapeuter Jeanette Præstegaard, da Scleroseforeningen tidligere på måneden satte hende stævne til et interview om de nye strukturerede forløb, der blev indført i begyndelsen af det nye år for mennesker med sclerose i vederlagsfri fysioterapi.

Læs det fulde interview med formanden for fysioterapeuternes faglige organisation her.

Hvad er baggrunden for de nye strukturerede forløb for sclerosepatienter?

Danske Fysioterapeuter har indgået en overenskomst, og det gør vi løbende hver 3. år. Når man indgår en overenskomst, så sidder Danske Fysioterapeuter ikke alene i et rum. Så sidder vi over for Kommunernes Landsforening og Danske Regioner. Det er vigtigt at holde sig for øje, at det er en fælles aftale. En overenskomst forhandles ud fra de krav, forhandlingspartnerne har, og så forhandles den inden for en økonomisk ramme, som forhandlingspartnerne ikke kan komme uden om. Rammen er fastsat af regeringen, og det gælder for denne overenskomst, som Danske Fysioterapeuter, Kommunernes Landsforening og Danske Regioner har indgået, og det gælder for alle mulige andre overenskomster. Hvis Danske Fysioterapeuter kunne lave en aftale med sig selv med den økonomi, vi synes, der skulle til, så havde aftalen set markant anderledes ud. Og det tror jeg også, den ville have gjort, hvis det var Kommunernes Landsforening eller Danske Regioner, der havde kunnet lave den med sig selv. Men det kan man ikke.

Når det er sagt, så har alle forhandlingspartnere skubbet på, at vi fik nogle strukturerede patientforløb beskrevet for diverse målgrupper. Formålet med beskrivelserne er at fremme gennemsigtigheden af, hvad et behandlingsforløb er, både for patienten og for fysioterapeuten, og dermed også være med til at fremme et mere ensartet tilbud. Ligegyldigt hvilken patient og hvilken fysioterapeut, der mødes og hvorhenne i landet de mødes.

Synes Danske Fysioterapeuter, at det er god idé med strukturerede forløb?

Ja, det synes Danske Fysioterapeuter, at det er, og det synes vi på den baggrund, at de her strukturerede forløb ikke bare er faldet ned fra himlen af sig selv, eller er grebet ud af det blå. Der er en lille gruppe forskere, der har sat sig ned og lavet det, man kalder en grundig systematisk gennemgang af den eksisterende forskningslitteratur, der er på området omkring sclerose. Det gælder både kvantitative beskrivelser, og det gælder kvalitative beskrivelser. Herudover har man lavet en pilotafprøvning. Det betyder, at sclerosepatienter som udgangspunkt kan regne med at modtage den bedste evidensunderbyggede behandling.

Hvorfor var der behov for strukturerede forløb?

Det er, fordi der i samfundet er behov for at have hånd i hanke med, hvordan skattekronerne bliver brugt. Det gælder fysioterapeuter, men det gælder også kiropraktorer, speciallæger og mange andre grupper. Samtidig sikrer de strukturerede forløb, at borgerne får et ensartet tilbud af høj kvalitet uanset, hvem de vælger som behandler.

Men vil det så sige, at der har foregået noget behandling, som ikke har været ”struktureret nok”, at der har været problemer med den behandling, der har været givet indtil videre?

Jeg oplever, at hver eneste fysioterapeut går på arbejde hver dag for at gøre sit ypperligste for at levere den bedst tænkelige faglighed. Når det er sagt, er det fuldstændigt umuligt for den enkelte at være bevidst om, hvad der foregår, fordi der hele tiden kommer ny forskning til. Med de strukturerede forløb får alle fysioterapeuter et forskningsbaseret grundlag for at levere den bedst mulige behandling.

Er det her forskningspapir, du taler om, det vidensgrundlag, som Sclerosehospitalerne har bidraget med?

Ja, det er det.

Men deraf fremgår jo, at det anbefales, at der er to-tre træningsgange eller behandlingsgange om ugen. Mens det vi oplever er, at patienterne får at vide med udgangspunkt i månedshonorarerne, at du er en fase 5-patient og månedshonoraret for en fase 5-patient er 1.770 kroner, og det skal divideres med 327 kroner, som er prisen for en individuel behandling, hvad der betyder, at fase 5-patienten kan få 5 behandlinger om måneden. Derfor skal jeg spørge Danske Fysioterapeuter, om månedshonorarerne skal forstås som et loft over, hvor mange gange træning eller hvor mange behandlinger den enkelte må få?

Nej, det skal de ikke. Månedshonorarerne er en ny måde at honorere fysioterapeuter på. Den måde fysioterapeuterne fremover bliver honoreret på, ligger inden for den samlede økonomi, der har været hidtil. Dog skal der findes plads til 2,5 % flere patienter inden for den samme økonomi. Så uanset hvor meget behandling en patient får i en given måned, får fysioterapeuten det samme faste månedshonorar. Det er forventningen, at der vil være nogle patienter, som får lidt mindre behandling, mens andre vil få mere – afhængig af, hvilken fase patienterne er i.

Er det korrekt forstået, at en klinik inden for et år er fri til at tilrettelægge behandlingen med den samlede sum af månedshonorarer på tværs af den samlede patientportefølje, der er i strukturerede forløb?

Fysioterapeuterne har en samlet økonomi, som de skal styre hen over året. Månedshonoraret vil være det samme i alle måneder, uanset hvor meget behandling, patienterne får. Og i nogle måneder vil en given patient formentlig få mere behandling end i andre måneder fx på grund af sygdom, ferie og så videre. Nogle måneder vil den enkelte patient få mere end andre måneder, og nogle patienter vil også have brug for mere end andre patienter. Behandlingen bliver tilrettelagt med udgangspunkt i den enkeltes behov – og ikke ud fra klinikkens økonomi.

Så hvis jeg har forstået jer rigtigt, så er det den samme økonomi på nær en besparelse på 2,5 %?

Det er rigtigt, at fysioterapeuterne skal behandle 2,5 procent flere patienter inden for den samme ramme, og det er vurderingen, at vi med udgangspunkt i de strukturerede forløb kan gøre det på en måde, så patienterne ikke oplever en forringet kvalitet. Der vil være patienter, der får færre besøg hos fysioterapeuten, men det er ikke ensbetydende med, at de får en dårligere behandling. Mennesker med sclerose vil ikke opleve at få en dårligere behandling, men måske en anderledes behandling, end de har været vant til. Med de strukturerede forløb er der fx kommet mange flere forskellige tilbud ind i ordningen, og det giver fysioterapeuterne mulighed for at tilpasse behandling meget mere fleksibelt til den enkelte borger.

Hvis der skal flere patienter ind i ordningen, må det vel betyde, at der er er færre behandlinger per patient?

Der vil efter alt at dømme være patienter, der vil få flere behandlinger og nogle, der vil få færre. Og en del vil også opleve, at deres behandling vil blive tilrettelagt på en anden måde, end de er vant til. Det afgørende er, hvilken effekt den samlede behandlingsplan har på patientens tilstand – og her er det indlysende, at den nye måde at gøre det på ikke må føre til forringelser.

Det behøver ikke betyde færre behandlinger, siger I?

Det kan det betyde, men det kan ikke betyde en dårligere behandling. For pointen er jo, at vi med baggrund i forskningen nu tilrettelægger behandlingerne på den måde, der virker bedst for den enkelte patient. Det er vigtigt at understrege, at ordningen først lige er løbet i gang. Vi er i januar måned, så det er helt nyt, og hvis der er behov for det, kommer vi til at justere det. For det første når vi har fået en fornemmelse af, hvordan de her kategoriseringer falder ud på den enkelte klinik. Og så har vi igen en revision af det i foråret, hvor vi lige kigger på, hvordan det ser ud. Patienter med sclerose må ikke få det dårligere. Tværtimod er målet, at endnu flere får den bedst mulige behandling.

Vi bliver ved med at informere og vejlede vores medlemmer, indtil der ikke længere er tvivlsspørgsmål. Men jeg håber også, at der er en forståelse for, at der er tale om en helt ny måde at gøre tingene på, som vi alle sammen skal vænne os til. 

Jeanette Præstegaard, formand for Danske Fysioterapeuter

Scleroseforeningen har ikke indtryk af, at der er den store begejstring blandt alle fysioterapeuterne. Vi har derimod indtryk af, at fysioterapeuterne bruger det her månedshonorar som et max, der gælder fra dag 1 for den enkelte patient, og derfor bliver jeg nødt til at spørge, hvordan I vil forhindre, at fysioterapeuterne bruger det her på den måde?

Det er meget enkelt. Når man som fysioterapeut er underlagt overenskomsten, skal man følge den, om man synes om den eller ej. Firkantet sagt. Og det gør vores medlemmer grundlæggende også. Vi gør alt, hvad vi kan for at hjælpe medlemmerne på vej.

Vi sender mails ud til hver enkelt fysioterapeut, der arbejder i privat praksis under overenskomsten og formidler om de her ting. Vi har lavet informationswebinarer, som vi giver samtlige vores medlemmer under overenskomsten, så vi giver den bedst mulige vejledning og supervision til fysioterapeuterne. Der er også en skrivelse, en vejledning på vej, jeg ved den er ved at blive udarbejdet mellem parterne, mellem Danske Fysioterapeuter og KL, så vi sikrer, at beskrivelsen ligger så klar og entydig som muligt og så den også kan ligge på et bord i en klinik, den kan ligge ude hos jer, så alle kan se, hvordan det kommer til at foregå. Men jeg vil gerne minde om, at året lige er gået i gang.

Danske Fysioterapeuter har tidligere sagt, at I ikke forventer, at der vil ske ændringer for de fleste patienter. Gælder det stadig?

Langt de fleste mennesker med sclerose vil opleve fysioterapi as usual. De vil opleve en grundig undersøgelse. De vil opleve, at de får en effektiv behandling, som de er glade for. De vil opleve, at de bliver understøttet i deres egen håndtering af de symptomer, de har. Ligesom de gør i dag.

Nu fortalte du, hvad I gør for at vejlede fysioterapeuterne, men I må trods alt også møde den her forestilling fra fysioterapeuterne, at månedshonoraret følger den enkelte og er et loft over, hvor meget behandling den enkelte kan få?

Ja, det er klart, at vores informationsindsats ikke er forbi, og vi bliver ved, indtil der ikke længere er tvivl.

Altså det er en vildfarelse, som I må korrigere?

Vi bliver ved med at informere og vejlede vores medlemmer, indtil der ikke længere er tvivlsspørgsmål. Men jeg håber også, at der er en forståelse for, at der er tale om en helt ny måde at gøre tingene på, som vi alle sammen skal vænne os til.

Altså skal månedshonoraret forstås mere fleksibelt og på tværs af patienterne, der er i strukturerede forløb. Men for fysioterapeuterne derude er det vel grundlæggende nyt, at man kan tage fra en patient, der har mindre behov og give til en patient, der har mere behov, ikke?

Udgangspunktet er, at den enkelte patient skal have en behandling, der virker. Og selvom patienten har været glad for den behandling, der er givet hidtil, kan det sagtens være, at der nu skal noget andet til i lyset af den forskning og viden, vi læner os op ad.

Det kan betyde, at nogle skal til fysioterapeuten færre gange, og at nogle skal af sted lidt oftere. Så det handler ikke om at tage fra nogen og give til andre, men om at sikre en faglig individuel vurdering og på det grundlag lave den bedste løsning til hver enkelt patient.

Men hvad vil I så sige til de patienter, der ringer ind til os og fortæller, at deres fysioterapeut har sagt, at det er en forringet ordning?

Hvis patienten får ændret sit forløb, skal det være med udgangspunkt i en faglig begrundelse. Den skal fysioterapeuten notere i journalen, og så er det jo sådan, at der kan ske et behov for en ændring, det kan være man har fået det dårligere, det kan også være, at man i en periode har fået det bedre, det kan være man har fået ny medicin, som gør, at der er en forandring. Det er en faglig vurdering, der skal til for at ændre den træningsmængde man har haft indtil nu.

Er det rigtigt, at I opfordrer fysioterapeuterne til at vente med at lave ændringer, til lige at lade ordningen komme i gang først… Er det jeres forventning til fysioterapeuterne?

Selvfølgelig.

Mange får at vide, at de nye regler gør, at de ingen individuel behandling kan få længere, medmindre de er en fase 4 eller 5 patient. Er det korrekt?

Det er ikke noget, jeg kan sige noget generelt om. Det handler jo om den enkelte patient og faglige vurdering, som fysioterapeuten foretager. Og i det tilfælde, at der er noget, der skal forandres, om det er antallet af behandlinger eller faseforståelsen eller whatever, så skal fysioterapeuten have noteret det i journalen som en faglig begrundet forandring.

Jeg har lige to spørgsmål her til sidst, og de retter sig mod hver sin ende af patientspektret. Det første er: Hvem er det, der har ansvaret for det tværfaglige samarbejde med øvrigt sundhedsfagligt personale rundt om patienten, som der lægges op til i beskrivelsen af fase 5-patienterne. Er det fysioterapeuten, der skal tage têten på det samarbejde?

Der er ikke nogen aftale om, hvem der præcist har ansvaret, for det har alle behandlingsprofessionelle. Så i overenskomsten står der heller ikke skrevet, at nogen har et større ansvar end andre. Det vi gerne vil have er, at der bliver taget ansvar, også af fysioterapeuten. Det har fysioterapeuten hele tiden skullet, om det er en sclerosepatient eller ej. Det handler om at fremme patientsikkerheden, at fremme hele behandlingsresultatet.

I den anden ende af spektret er der fase 1, der beskrives som selvtrænerne. Hvis deres selvtræning ikke er superviseret, betyder det så, at de skal betale for deres træning, hvis de for eksempel benytter sig af klinikkens træningsfaciliteter til det?

Med fase 1 er det sådan, at man bliver undersøgt og individuelt vurderet og træningsdoseret af sin fysioterapeut. Her handler det både om, hvordan lige præcis du vil have bedst af at træne, og hvordan du bedst kan understøttes i at håndtere de symptomer, du har.

Behandlingsindsatsen afhænger i alle faser af en individuel faglig vurdering. Hvis fysioterapeuten vurderer, at du selv kan varetage din træning i et fitnesscenter, og at den fysioterapeutiske behandling består i at supervisere dig digitalt fx i en træningsapp, så kan du melde dig ind i det fitnesscenter i dit lokalområde, som du har mest lyst til at gå i. Hvis fysioterapiklinikken ligger i tilknytning til et fitnesscenter, så kan du også vælge at melde dig ind i det center. Herudover kan fysioterapeuten tilbyde, at man kan træne i det tilknyttede træningscenter, hvis fysioterapeutklinikken har sådan et. Det er ikke et skal, man kan også være i fx fitness.dk. Det kan også være, at man kommer frem til, at træningen skal gå ud på at holde sig i form ved at gå og cykle på arbejde. Men i samme øjeblik man skulle få en forværring, skal man selvfølgelig tage fat i sin fysioterapeut.

Det vil sige, når man er selvtræner i den nye ordning, har man fysioterapeuten i ryggen, hvis man skulle få brug for det. Men vil man som selvtræner benytte sig af klinikkens træningscenter, så er det et fitnessmedlemskab, man selv skal tilkøbe? Der er ikke inkluderet et medlemskab af klinikkens træningscenter i månedshonoraret for fase 1?

Det afhænger altid at den individuelle faglige vurdering af patientens behandlingsbehov, men ja, det er som udgangspunkt rigtig forstået, at brug af fitnesscenter til selvtræning ligger uden for det, man kan få inden for rammen af vederlagsfri fysioterapi.

De enkelte faser udløser et forskelligt månedshonorar. Hvorfra ved I overhovedet, hvordan patienterne fordeler sig på de enkelte faser?

Det er jo nyt at opdele sclerosepatienter i faser eller sygdommens konsekvenser i faser, det har jo ikke været gjort systematisk tidligere. Derfor er der ingen, der har et nationalt blik, måske ikke engang et overordnet internationalt blik over, hvordan fordelingen ser ud. Det er noget, vi undersøger nu, og som vi løbende vil holde øje med og justere, hvis der er brug for det. Det siger sig selv.

Hvad vil du sige til sclerosepatienter, der frygter for deres behandling?

Jeg vil sige, at Scleroseforeningens medlemmer skal være trygge ved fysioterapeuterne, ligesom Scleroseforeningens medlemmer plejer at være. De nye forløb skal være med til at kvalificere behandlingsforløbene, de skal være med til at øge gennemsigtigheden, både for patient, patientforening, fysioterapeut og for samfundet, så vi kan give sclerosepatienter den bedst tænkelige behandling hver eneste dag de kommer til fysioterapi.

Så når de får at vide af deres fysioterapeut, at det er en spareøvelse, der er pakket ind i flotte sætninger, så er det ikke rigtigt?

De strukturerede forløb skal sikre en evidensbaseret behandling af høj kvalitet til patienterne. Ja, der skal flere patienter ind i ordningen. Men det ændrer ikke på, at sclerosepatienter fortsat kan forvente en behandling af høj kvalitet – og så vil der være nogle få, der skal vænne sig til, at behandlingen er anderledes, end de er vant til.

Om de strukturerede forløb

De nye strukturerede forløb er del af Danske Fysioterapeuters overenskomstaftale 2024-2026 med Kommunernes Landsforening og Regionernes Lønnings- og Takstnævn.

Som del af aftalen er der nedsat en reetableret Enhed for Kvalitet og Modernisering. Enheden har til opgave at implementere og udvikle den nye kvalitetsmodel samt sikre, at den af parterne besluttede modernisering af de ydelser, der er indeholdt i overenskomsten, baseres på nyeste faglige viden og evidens for indsatser beskrevet i overenskomsten.

De strukturerede forløb bygger på en faseinddeling af sclerosepatienter og anbefalinger til behandlingsindhold for de enkelte faser. Du kan læse mere om de forskellige faser i patientpjecen her.

Den nye overenskomstaftale indebærer også en ny måde at honorere de praktiserende fysioterapeuter på med ikrafttræden 1. januar 2024.

Hen over de næste år vil yderligere tre patientgrupper indenfor den vederlagsfrie fysioterapi overgå til strukturerede forløb, nemlig parkinsonpatienter, hjerneskadepatienter og gigtpatienter. Når det sker, vil i alt 45 % af alle patienter, der har ret til vederlagsfri fysioterapi, være overgået til strukturerede forløb.