Dilemmaer ved ocrelizumab

Det omdiskuterede scle­rosemiddel ocrelizumab (Ocrevus) godkendes snart i Europa. Det har fået ekstra opmærksomhed ved at blive det første middel nogensinde godkendt til behandling af primær progressiv sclerose.

Men hvor unik er ocrelizumab egentlig, og vil det blive anbefalet til alle patienter?

Same, same, but different

Flere eksperter har bemærket de slående ligheder, som ocrelizumab har med det velkendte leddegigtpræparat rituximab. Det skyldes, at ocrelizumab er udviklet på ryggen af rituximab:

• Begge er antistoffer rettet mod samme CD20-antigen på B-celler
• De har samme virkningsmekanisme som B-cellehæmmere
• De skal gives på samme måde.  

»De er i princippet fuldstændig identiske,« fastslår professor Per Soelberg Sørensen fra Dansk Multipel Sclerose Center på Rigshospitalet og fortsætter:

»Der er kun små nuanceforskelle, så jeg kan ikke se, hvorfor effekten af ocrelizumab skulle være anderledes end af rituximab.«

Rituximab mod sclerose

Selvom rituximab ikke er godkendt mod sclerose, benyttes det alligevel flittigt i flere lande til behandling af sygdommen. Det sker som såkaldt »off-label«-brug; en betegnelse for, at et lægemiddel anvendes til behandling af fx sclerose, selvom det er godkendt til en anden sygdom.

»Rituximab er meget effektiv mod sclerose, og vi har en lang klinisk erfaring med det. Flere millioner patienter med leddegigt og leukæmi er også behandlet med det uden alvorlige bivirkninger,« forklarer Per Soel­berg Sørensen.

Han bakkes op af professor Anders Svenningsson fra Karolinska Institutet i Stockholm:

»I Sverige er rituximab det mest brugte lægemiddel mod sclerose. Det har vist sig vældig effektivt, patienterne er meget tilfredse, og i forhold til at bruge de nye og dyre sclerosemidler sparer vi Sverige for knap 250 millioner svenske kroner om året,« fortæller han.

Debatten om prisforskelle og medicinske ligheder mellem ocrelizumab og rituximab er blusset op, efter at ocrelizumab er kommet på hylderne i USA.

Stor prisforskel

Nu står man med et nyt godkendt sclerosemiddel, der sandsynligvis bliver mere end fire gange så dyrt som det ikke-godkendte rituximab – selvom de to produkter af for eksempel professor Per Soelberg Sørensen ovenfor beskrives som »fuldstændig identiske«:

»Udgiften til behandling med ocrelizumab lander nok på cirka 160.000 kroner om året per patient, hvor en tilsvarende behandling med rituximab i dag koster cirka 40.000 kroner. Det er jo en ­markant forskel,« vurderer Finn Selle­bjerg, professor ved Dansk Multipel Sclerose Center på Rigshos­pitalet.

Anbefaling af ikke-godkendt medicin?

Kan man da forestille sig, at de danske myndigheder vil skele til prisen og anbefale brug af et ikke-godkendt rituximab i stedet for det nye ocrelizumab?

»Den mulighed er bestemt til stede,« mener Per Soelberg ­Sørensen:

»Det store pres, der er på medicinudgifter, gør, at vi ikke kan blive ved med at betale, hvad firmaerne forlanger. I denne ­situation, hvor man står med et billigere præparat med samme virkningsmekanisme og en meget velkendt sikkerhedsprofil, er det oplagt at spørge Medicinrådet, om vi skal holde fast i udelukkende at anvende godkendt medicin for enhver pris.«

I Sverige mener Anders Svenningsson, at ocrelizumab får svært ved at komme ind på markedet, medmindre prisen sænkes drastisk:

»Min holdning er, at vi vil fortsætte med systematisk brug af rituximab som den primære B-cellehæmmer og kun tilbyde ocrelizumab eller ofatumumab (en tredje B-cellehæmmer) ved utilsigtede bivirkninger,« siger han og understreger, at de svenske myndigheder kan komme med andre anbefalinger.  

Tidlig behandling af attakvis sclerose

På University of Colorado i USA er mere end 1.000 sclerosepatienter de seneste år behandlet med rituximab. Her mener neurolog Timothy Vollmer, at man bør benytte ocrelizumab/rituximab langt tidligere i sygdomsforløbet mod attakvis sclerose. Ja, faktisk som førstevalg:

»B-cellehæmmere som ocrelizumab/rituximab er gode til at stoppe den skade, som uundgåeligt vil komme senere i sygdomsforløbet,« siger han og uddyber:

»Man vil sandsynligvis kunne forhindre invaliditet hos 90 procent af patienterne, hvis ocrelizumab/rituximab benyttes som første linjebehandling.«

Den holdning deler Per Soelberg Sørensen:

»Jo tidligere i forløbet vi starter behandling med de nye effektive sclerosemidler, jo bedre kan vi kontrollere sygdommen.«, siger han, og fortsætter: 

»Og da ocrelizumab/rituximab har vist lovende effekt og er en anelse mindre aggressive end andre højeffektive immunmodulerende præparater, kan man godt forestille sig, at de placeres højt i behandlingsalgoritmen.«

Det gælder dog for alle nye præparater, at deres endelige placering først fastsættes efter nogen tids brug, når langtidseffekter og -bivirkninger kendes.

Primær progressiv sclerose

Men ocrelizumab har som det første middel vist effekt på primær progressiv sclerose, så hvordan spiller det ind?

Her er alle 4 eksperter på linje med hinanden: Baseret på de seneste data forventer de, at ocrelizumab kun har beskeden effekt på primær progressiv scle­rose.  

»Jeg tror, at kun fortrinsvis yngre patienter med tegn på aktiv sygdom vil få gavn af behandlingen,« vurderer Per Soelberg Sørensen.

Ocrelizumab har ikke været undersøgt i de mest syge eller ældre personer med primær progressiv sclerose, så hvor ­aldersgrænsen og sygdomsniveauet skal lægges for behandling, er for tidligt at gisne om.

»Det bliver spændende at følge Medicinrådets anbefalinger i disse spørgsmål,« slutter Per Soelberg Sørensen.

Anders Enevold Grønlund

Journalist

Mark Andersen - 16. april 2018

Kom nu. Hvorfor denne tøven. Vi er mange der lider med denne sygdom